Medicina

Un algoritmo per battere lo scompenso

di Maurizio Righetti

In Italia, i pazienti sono 747.000. Nel mondo ne soffrono più di 22 milioni di persone, con un’incidenza pari a 2 milioni di casi l’anno. E' lo scompenso cardiaco, la condizione in cui il cuore non riesce a svolgere adeguatamente la propria funzione di pompa, determinando l'accumulo di liquidi a livello degli arti inferiori, dei polmoni e in altri tessuti. Una patologia che rappresenta l'1-2% della spesa totale per l’assistenza sanitaria in Europa e negli Stati Uniti e che potrebbe essere ridotta, grazie al nuovo sistema per la resincronizzazione cardiaca, da poco disponibile, che permette di aumentare la risposta alla terapia e ridurre i costi diretti e indiretti della gestione del paziente. Un sistema innovativo che consente, grazie ad un algoritmo particolare, di adeguare la stimolazione del cuore alle necessità del momento, migliorando la contrazione del muscolo cardiaco. Un esempio concreto di tecnologia avanzata al servizio della personalizzazione delle cure per i singoli pazienti, della qualità della vita e delle cure, del risparmio di spesa per il sistema sanitario nazionale. Il trattamento dello scompenso cardiaco prevede varie opzioni terapeutiche, da quella farmacologica fino all'impianto di un dispositivo cardiaco. Dell’evoluzione della tecnologica degli apparecchi biomedicali e dei benefici economici e clinici che apportano si è parlato a Roma durante il congresso medico scientifico internazionale dedicato all’aritmologia “Progress in Clinical Pacing”, organizzato in collaborazione con Medtronic Italia.

Massimo Santini: dai nuovi resincronizzatori notevoli vantaggi
“Lo scompenso cardiaco è in crescita – osserva il professor Massimo Santini, direttore del Dipartimento Cardiovascolare dell'ospedale San Filippo Neri di Roma e organizzatore del congresso – e i pazienti che ne soffrono devono spesso ricorrere all’ospedalizzazione, con una media di 6-9 giorni di ricovero ogni volta che si presenta una riacutizzazione della situazione cardiaca, un evento molto frequente, anche a seguito di un costante trattamento farmacologico.“ Fra le terapie interventistiche, spesso adottate in associazione ai farmaci, sono gli impianti di defibrillatori e di sistemi di resincronizzazione cardiaca (CRT) ad aver conosciuto il maggior sviluppo negli ultimi anni. Il defibrillatore è un dispositivo capace di rilevare e interrompere, attraverso una scarica elettrica, eventuali aritmie maligne che, altrimenti, possono procurare un arresto cardiaco e morte improvvisa. Questa scarica “resetta” il muscolo cardiaco e ne ristabilisce il ritmo. La terapia di resincronizzazione cardiaca prevede l’impianto di un dispositivo che, attraverso due elettrocateteri collegati a entrambe le camere cardiache inferiori, invia piccoli impulsi elettrici per migliorare la sincronia di contrazione dei due ventricoli e, di conseguenza, la capacità del cuore di pompare sangue e ossigeno all'interno del sistema cardio-vascolare. I resincronizzatori di nuova generazione sono combinati a una terapia di defibrillazione (CRT-D). “Nonostante i dispositivi impiantabili siano sempre meno invasivi e di facile applicazione, esiste ancora una percentuale di pazienti “non responders”, che non beneficiano della terapia – prosegue Santini -. In questo caso il medico ottimizza i parametri del sistema impiantato sulla base delle caratteristiche del paziente, manualmente e tramite ecocardiografia, con un dispendio non irrisorio di tempo. I nuovi resincronizzatori cardiaci hanno il vantaggio, attraverso un esclusivo algoritmo, di modificare in modo automatico e dinamico questi parametri, adeguandosi costantemente alla condizione intrinseca del paziente. Sono dispositivi appena entrati nella pratica clinica, per cui sarà necessario attendere almeno un anno e aumentare il numero dei pazienti trattati, prima di valutarne l’impatto clinico: tuttavia, a oggi, i risultati sono incoraggianti“ .

Nuovo sistema di controllo remoto dei pazienti
Nel corso dell’edizione 2012 del congresso dell’European Society of Cardiology di Monaco sono stati presentati i dati di uno studio randomizzato, pubblicato sulla rivista Heart Rhythm, in cui si dimostra che i nuovi dispositivi di Medtronic, Viva e Brava, che hanno ottenuto ad agosto il marchio di Conformità Europea (CE), migliorano del 12% il tasso di risposta alla terapia di resincronizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco. Inoltre, i nuovi dispositivi presentano un design innovativo che, riducendo la pressione sulla pelle del 30% rispetto agli altri CRT presenti sul mercato, aumenta il comfort dei pazienti. L’evoluzione della tecnologia dei dispositivi cardiaci impiantabili e i progressi della telemedicina sono alla base del successo del Carelink Network, il sistema Medtronic di controllo remoto dei pazienti, che, entrato in Italia a metà degli anni 2000, oggi conta circa 20.000 pazienti con dispositivi cardiaci impiantati seguiti a distanza.

Antonio Curnis: benefici economici e clinici enormi
“Il Remote Patient Management è una tecnologia fondamentale, specialmente per seguire pazienti con stimolazione biventricolare per episodi di scompenso - spiega il professor Antonio Curnis, direttore del reparto di Elettrofisiologia del presidio ospedaliero Spedali Civili di Brescia -. Il telemonitoraggio, consentendo un utilizzo ottimale delle sofisticate capacità diagnostiche dei dispositivi impiantabili, fornisce benefici clinici ed economici enormi: permette di riconoscere precocemente gli eventi clinici rilevanti – ad esempio, aritmie sopraventricolari – su cui si può intervenire immediatamente con trattamenti farmacologici o ablativi; aumenta l’appropriatezza dell’intervento medico, poiché consente ai pazienti di recarsi alle visite solo in caso di effettiva necessità, a seguito di allarmi da parte del sistema, e ai medici di ridurre il tempo complessivo da dedicare alle visite; permette un miglioramento della qualità di vita dei pazienti, poiché offre loro la possibilità di essere controllati in modo puntuale; infine, riduce il ricorso alle visite urgenti per cause cardiache e la degenza ospedaliera. “Un grande vantaggio anche dal punto di vista economico, considerando che il costo maggiore legato allo scompenso cardiaco è determinato dai frequenti accessi ospedalieri ai quali il paziente è soggetto. E con l'attuale politica di rigore, questo fattore acquista una significato ancora più grande. “I benefici clinici ed economici sono ampiamente documentati dai dati dello studio EVOLVO (EVOLuzione tecnologica e Valutazione Organizzativa di modelli di cura per la prevenzione delle instabilizzazioni dello Scompenso Cardiaco in pazienti portatori di defibrillatori impiantabili), un progetto a cui il nostro ospedale ha partecipato, terminato a fine 2010 e promosso dalla Regione Lombardia – dice ancora Curnis –. Le nuove tecnologie di telemonitoraggio - prosegue - consentono di decentrare la cura del paziente impiantato, e garantirgli maggiore continuità assistenziale, poiché i dati raccolti da questi sistemi possono essere utilizzati, oltre che dallo specialista che ha eseguito l’impianto, anche dal medico di famiglia, così come è possibile creare diversi punti di accesso alla cura, ad esempio nei presidi territoriali per l’assistenza primaria . In questo modo si portano fuori dall’ospedale tutte quelle prestazioni che possono essere gestite sul territorio, in linea con le nuove politiche di contenimento della spesa sanitaria”.

Luciano Frattini: l’innovazione è fonte di risparmio, non spesa da abbattere
“Una sanità che possa vedere l’innovazione come fonte di risparmio e non come spesa da abbattere: è questo il ruolo dell’industria in questo periodo - sostiene Luciano Frattini. Presidente e amministratore delegato di Medtronic Italia -. L’innovazione tecnologica consente di migliorare la gestione di molte patologie croniche aiutando la classe medica a preservare e migliorare la qualità di vita di migliaia di pazienti. L’attuale congiuntura economica richiede un’industria in grado di fornire soluzioni che possano andare oltre il valore clinico. Oggi non basta più, quindi, sviluppare tecnologia che fa stare bene, bisogna che questa tecnologia possa anche far risparmiare. Molti sono gli esempi d’innovazione tecnologica che possa portare a una gestione economica del paziente: una fra tutte il controllo remoto costante del paziente portatore di defibrillatore. Questo potrà essere fatto in sinergia con le istituzioni che devono, con altrettanta lungimiranza e coraggio, essere pronte a vedere i medical device non come costose terapie, ma come un modello intelligente per ridurre i costi di gestione delle principali patologie, senza rinunciare, anzi valorizzandole, a qualità e innovazione. Occorre quindi - conclude Frattini - sviluppare una collaborazione ancora più stretta e trasparente tra industria biomedica, medici e istituzioni, accomunati dall’obiettivo di garantire un sistema sanitario meno costoso, senza mai dimenticarsi del paziente e del suo diritto alla terapia più adeguata e più moderna”.

Ma che cos’è lo scompenso cardiaco?
Lo scompenso cardiaco è la condizione in cui il cuore non riesce a svolgere adeguatamente la propria funzione di pompa, determinando l'accumulo di liquidi a livello degli arti inferiori, dei polmoni e in altri tessuti. Nel mondo ne soffrono più di 22 milioni di persone, con un’incidenza di 2 milioni di casi all’anno e una prevalenza variabile dallo 0,4% al 2%. In Italia, i pazienti sono 747.000, con un’incidenza di 66.000 casi all’anno. I sintomi più comuni sono una sensazione generale di stanchezza e debolezza, respirazione affannosa (dispnea), gonfiore a livello dei piedi e delle gambe, fino a confusione e perdite di memoria. Lo scompenso cardiaco si sviluppa in genere in seguito a un’altra patologia cardiovascolare, ad esempio in conseguenza di un infarto del miocardio, di un'eccessiva sollecitazione cardiaca dovuta a un'ipertensione non trattata per diversi anni, di una disfunzione valvolare o di una patologia primitiva del muscolo cardiaco. Il trattamento dello scompenso cardiaco prevede varie opzioni terapeutiche, spesso da adottare in associazione, con l'obiettivo di rallentarne la progressione, ridurre l'ospedalizzazione, aumentare la sopravvivenza e ridurre i sintomi. I trattamenti sono: la modifica dello stile di vita, come la riduzione della quantità di sale assunta, la pratica di un’attività fisica moderata; la terapia farmacologica, con farmaci – i più comuni sono gli ACE-inibitori, i beta bloccanti, i fluidificanti del sangue (anticoagulanti) e farmaci diuretici – generalmente in combinazione; l'impianto di un dispositivo cardiaco per la terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT); l’impianto di un defibrillatore automatico impiantabile per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa; l'intervento chirurgico per la riparazione valvolare e bypass aorto–coronarico.

La terapia di resincronizzazione cardiaca - I dispositivi di resincronizzazione cardiaca
Alcuni pazienti con scompenso cardiaco e in particolare in presenza di una desincronizzazione ventricolare, la situazione cioè in cui i due ventricoli non si contraggono contemporaneamente e non sono in grado di pompare il sangue efficacemente in tutto il corpo, possono essere candidati a terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT), sempre associata all’assunzione dei farmaci. La terapia prevede l'impianto di uno speciale pacemaker dotato di un terzo catetere, che viene introdotto nel seno coronarico con procedura mininvasiva che si effettua in anestesia locale, che consente di ripristinare la corretta funzione di pompa del cuore. Esistono due tipi di dispositivi impiantabili per la resincronizzazione cardiaca: uno stimolatore tricamerale e un defibrillatore tricamerale. Mentre il primo ha esclusivamente capacità di resincronizzazione, il secondo in aggiunta è anche dotato di capacità di defibrillatore in caso di aritmie potenzialmente mortali. Sono numerosi gli studi (l’ultimo dei quali è stato presentato a Monaco nel corso del Congresso dell’ European Society of Cardiology del 2012) che dimostrano che la CRT è in grado di ridurre la mortalità e le ospedalizzazioni del 20-37% nei pazienti con scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica ottimizzata. La terapia riduce le pressioni all'interno del cuore, la congestione polmonare e migliora i sintomi e i segni di scompenso cardiaco, mettendo i soggetti in condizione di poter riprendere gran parte delle loro attività quotidiane. Tuttavia, esiste ancora una percentuale elevata di pazienti non responder: per ridurre il loro numero, negli ultimi anni i CRT-D presentano funzioni ecoguidate o realizzate dal dispositivo stesso di ottimizzazione della programmazione degli intervalli atrio-ventricolare e interventricolare.